Portada
Enfermedad
Diagnóstico
Tratamiento
Recuperación
Familia
Sociedad
Boletin
Artículos
Seminarios
Estadisticas
Proyectos
Directorio
Ayuda
rehab_banner

TABAQUISMO: ADICCION A LA NICOTINA
Dr.Saul Alvarado,    28 de Agosto de 1991

I.- INTRODUCCION

 El objetivo de este trabajo es que hagamos una revisión actualizada de los nuevos conceptos concernientes al tabaquismo y la adicción a la nicotina.

 Para la preparación de este trabajo se han revisado los contenidos de la I Conferencia Nacional de Nicotina realizada por ASAM en 1990 en los EEUU; y de un articulo escrito por Karen Lea Sees, DO, publicado en el Western Journal of Medicine en Mayo de 1990. Se incluyen además datos proporcionados por la ANCEC sobre la incidencia de consumo de tabaco en nuestro país, recogidos mediante la primera encuesta nacional sobre consumo de cigarrillos en 1984. Adicionalmente obtuvimos información valiosa de dos encuestas realizadas en la comunidad de tratamiento de Dependencia Química en EEUU:

(1) La encuestas realizada en 1987 por ASAM en centros de tratamiento que implementaban políticas de no fumar.

(2) La encuesta realizada entre 214 instituciones de tratamiento en Minnesota.

II.- JUSTIFICACION

 Las consecuencias negativas para la salud del consumo de tabaco son de sobra conocidas para los profesionales de la salud y el público en general.

 De hecho actualmente se nota una disminución global del consumo de cigarrillos per cápita a nivel mundial, probablemente como resultado de la ardua campaña de concientización al respecto.

 En Panamá, según datos de la Contraloría General de la Nación, el consumo aparente de cigarrillos per cápita ha descendido de 2.5 en 1980 a 1.5 en 1987.

 A pesar de esto, 28% de la población masculina y el 10% de las mujeres mayores de 15 años en Panamá fuman, según la primera encuesta sobre el consumo de tabaco realizada por ANCEC en 1983.

 En los estudiantes de educación media entre 12 y 18 años fuma el 7%.

 En EEUU, más de 350,000 muertes ocurren anualmente en EEUU que pueden ser directamente atribuibles al consumo de cigarrillos; el tabaco mata 3 veces más personas que el alcohol y 50 veces más personas que todas las otras drogas de abuso juntas.

 La pregunta entonces es, por que a pesar de tanta evidencia sobre los efectos nocivos del tabaco, las personas alrededor del mundo continúan fumando y muriendo de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco ?

 La respuesta puede darse en una sola palabra: nicotina.

 Es la droga psicoactiva contenida entre los 4000 sustancias que contiene el humo de cigarrillos, la cual es responsable de la adicción a nicotina de millones de personas alrededor del mundo.

 Sin embargo, existe todavía ambivalencia dentro de la comunidad de salud sobre como manejar el asunto de la dependencia a la nicotina.

III.- LA NICOTINA: Droga Adictiva

La nicotina es un alcaloide contenido en forma natural en las hojas de la Lobelia Nicotinae, la cual es una planta solanácea cultivada por su valor comercial.

Las hojas procesadas de esta planta llamada "tabaco" son consumidas de tres principales maneras; masticadas, inhalando su rapé y fumándolas. Los cigarrillos es la forma más popular de consumo, abarcando un 95% del mercado actual.

La nicotina es también uno de los 4,000 sustancias contenidas en el humo de cigarrillos. Y es la responsable de la adicción al tabaco.

Es una droga psicoactiva y un potente reforzador conductual, capaz de producir severa dependencia química en el consumidor.

La nicotina se absorbe rápidamente de la mucosa nasal, oral y respiratoria llegando al cerebro al cabo de unos 7 a 10 segundos. Es allí donde ejerce su acción sobre el SNC así como en el sistema nervioso autónomo.

La nicotina produce efectos somáticos tales como elevación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

El efecto en el cerebro es paradójico, causando una estimulación inicial y luego depresión. Estos efectos son mediados por receptores nicotínicos y son dependientes de la dosis.

La nicotina produce estados de animo similares a los producidos por estimulantes psicomotores como las anfetaminas y la cocaína.

Las personas que consumen nicotina lo hacen buscando el efecto placentero proveniente de la estimulación del SNC, o su efecto relajante proveniente de la depresión subsecuente.

Los fumadores crónicos activos, realizan mejor ciertas tareas cuando están fumando que cuando están en abstinencia. Pueden sentir que manejan mejor el stress y las emociones.

La tolerancia se desarrolla hacia los efectos subjetivos de la nicotina y al sentimiento de euforia del consumidor, tal como ocurre con los estimulantes y opiáceos.

Cuando las personas dejan de fumar, los niveles sanguíneos de monóxido de carbono y nicotina descienden rápidamente. También la frecuencia cardíaca baja un promedio de 5 latidos por minuto bajo la basal, en el primer día de abstinencia, y sigue bajando hasta estabilizarse mientras no se vuelva consumir.

IV.- ADICCION A LA NICOTINA

El diagnostico de dependencia al tabaco fue por primera vez añadido al Manual de Estadísticas y Diagnósticos de los Desórdenes Mentales (DSM-III) elaborado por la Asociación de Psiquiatría Americana en la tercera edición correspondiente al año de 1980. El diagnostico fue cambiado a dependencia nicotínica en la tercera edición revisada (DSM-III-R) publicada en 1987. Los años siguientes luego que este diagnostico fue por primera vez introducido como una dependencia química, no ocurrió mucho, hasta que recientemente se enfatizo en la necesidad de tratamiento. Esto ha estado finalmente cambiando.

Desde el reporte del Departamento de Salud de los Estados Unidos en 1988 sobre las consecuencias a la salud producidas por el consumo de tabaco y la adicción a la nicotina, mucha más atención se le ha prestado a los aspectos adictivos del consumo de cigarrillos y de otras formas de tabaco.

Si se utilizan los criterios para el diagnostico de desórdenes del uso de sustancias psicoactivas plasmados en el DSM-III-R, es difícil negar que el consumo de cigarrillos causa adicción. Estos nueve criterios diagnostico, todos se aplican casi universalmente a los fumadores de cigarrillos. Aun así, de acuerdo al DSM-III-R, solamente tres de los nueve criterios son necesarios para hacer el diagnostico positivo de dependencia de sustancia psicoactiva.

1. La sustancia frecuentemente es consumida en cantidades mayores o a lo largo de un período de tiempo más prolongado, que lo que la persona originalmente intento.

2. Deseo persistente, o uno o más intentos fallidos para controlar o disminuir el uso de la sustancia. La mayoría de los fumadores de cigarrillos, han tratado, sin éxito, de dejar de fumar en el pasado; y se estima que más del 90% de los actuales fumadores activos, desean dejar de fumar.

3. Gran cantidad de tiempo consumida en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumir la sustancia o recuperarse de sus efectos. Los fumadores pasan considerable cantidad de tiempo y esfuerzo cada día en actividades relacionadas con el tabaco: asegurando la disponibilidad de cigarrillos, asegurando que no se agoten los cigarrillos, desviándose para comprar cigarrillos, limpiando luego de fumar y el tiempo que actualmente se usa en el consumo mismo de los cigarrillos, especialmente durante el consumo encadenado. En adición, cada año los fumadores gastan una sustancial cantidad de tiempo recuperándose de dolencias causadas o exacerbadas por el consumo de cigarrillos.

4. Intoxicación frecuente o síntomas de abstinencia, justo cuando se espera que la persona cumpla con alguna labor importante en sus obligaciones en el trabajo, escuela u hogar, o cuando el uso de la sustancia es físicamente peligroso. El fumar es la causa más importante de muertes por incendios en los EEUU. El fumar en la cama es una de las causas principales de fuegos domésticos. Ciertamente que en este caso, el uso de la sustancia resulta físicamente peligroso.

5. Reducción o evitación de importantes actividades sociales, ocupacionales o recreacionales a causa del uso de la sustancia. Cada vez menos personas, lugares de esparcimiento social, lugares de trabajo y facilidades de cuidado médico, toleran el consumo de cigarrillos. De esta maneras los fumadores frecuentemente limitan sus actividades sociales, de acuerdo a donde pueden y no pueden fumar. Y es posible que escojan no trabajar en lugares de trabajo donde no se permita fumar.

6. Uso continuado de la sustancia a pesar del conocimiento de tener un problema recurrente o persistente, social, psicológico o físico, que es causado o exacerbado por el uso de la sustancia. Todos los reportes del Departamento de Salud de EEUU desde 1964, establecen que el consumo de cigarrillos es la más importante causa de morbilidad prevenible y de mortalidad prematura. La mayoría de los fumadores de cigarrillos han experimentado algún problema de salud relacionado al consumo; ya sea tan simple como la prolongación de un síndrome viral, o tan critico como una dolencia que pone en peligro la vida.

7. Marcada tolerancia: la necesidad de incrementar marcadamente la cantidad de sustancia consumida con el objeto de obtener intoxicación o el efecto deseado, o un efecto marcadamente disminuido con el uso continuo de la misma cantidad de sustancia. Muchos fumadores, cuando fuman por primera vez se intoxican luego de las primeras inhalaciones del cigarrillo, exponiéndose a pequeñas cantidades de nicotina. Luego de solo unas semanas de consumo, los fumadores pueden tolerar grandes dosis de nicotina, que hubieran sido profundamente tóxicas en la primera exposición. Cambios en la conducta, en la frecuencia cardíaca, el electroencefalograma y tolerancia psicoactiva se desarrollan rápidamente.

8. Síntomas de abstinencia característicos. Algunos o todos los siguientes síntomas son frecuentemente encontrados durante la abstinencia de nicotina. Dificultad para concentrarse, incremento del apetito o hambre, deseos por consumir tabaco, disturbios gastrointestinales, disturbios del sueño, intolerancia al stress, intranquilidad, nerviosismo, somnolencia, fatiga, depresión, irritabilidad, impaciencia, ansiedad, cefaleas y tensión. Muchos de los síntomas de impedimento cognitivo durante el síndrome de abstinencia de nicotina, llegan a un máximo a nivel de las primera 24 a 48 hrs de abstinencia de nicotina. Algunos aspectos del funcionamiento cognitivo, permanecen sustancialmente alterados aun 10 días después. Sin embargo, nos esta claro que tanto tiempo toma, para que regresen a sus niveles normales. La cronología de muchos de los síntomas de abstinencia de nicotina, no ha sido completamente estudiada.

9. La sustancia es frecuentemente consumida para aliviar o evitar síntomas de abstinencia. El fumador adicto busca un nivel confortable de nicotina en sangre, e inconscientemente mantiene ese nivel mediante el consumo de tabaco. Muchos fumadores que vuelven a fumar luego de un intento de cesación, atribuyen su recaída a algunos o a muchos de los síntomas de abstinencia.

El reporte hecho en 1988 por el Departamento de Salud de los EEUU, sumariza criterios para determinar la adicción a drogas. La adicción involucra conductas reforzadas por la droga, con patrones de consumo que son estereotípicos, altamente compulsivos, y que continúan a pesar de los efectos dañinos derivados de la droga. Las drogas que producen adicción, frecuentemente tienen efectos psicoactivos que son placenteros o euforizantes. La conducta de búsqueda de droga es común. El consumo de estas drogas frecuentemente lleva a tolerancia y, por lo tanto, una cantidad cada vez mayor, es necesitada para producir el efecto deseado. El uso de estas drogas frecuentemente lleva a dependencia física que produce síntomas de abstinencia cuando las drogas son descontinuadas. La recaída al consumo de estas drogas, y los deseos recurrentes por el consumo se presentan frecuentemente durante los intentos de abstinencia. Todos estos criterios se aplican a la nicotina.

Si aceptamos los criterios diagnósticos para los desórdenes del uso de sustancias psicoactivas del DSM-III-R y los criterios para la adicción a drogas contenidos en el Reporte de 1988 del Departamento de Salud de los EEUU, entonces es difícil negar que el fumar cigarrillos produce adicción a la nicotina.

b) Características de la dependencia nicotínica.

Al igual que en otras adicciones, la dependencia nicotínica es el resultado de una combinación de un fenómeno físico y conductual.

La dependencia de nicotínica tiene características conductuales y físicas, muy similares a las dependencias de otro tipo de drogas;  es un desorden progresivo, crónico, con tendencia a la recaída; y es un importante factor que contribuye a la mortalidad entre personas también adictas a otras drogas.

V.- LA IMPORTANCIA DE LA ADICCION A LA NICOTINA

 A pesar de que los reportes de que las consecuencias negativas para la salud del consumo de cigarrillos comenzaron a aparecer en la literatura médica, en los años 50, el clima social en los EEUU era tal que la comunidad médica por muchos años no enfatizo en la importancia de estos problemas y no confronto fuertemente la necesidad de dejar de fumar. La comunidad de tratamiento del abuso de sustancias, hasta hace poco, había venido tratando de ignorar este problema.

 El consumo de cigarrillos es reconocido como la causa más importante de muerte prevenible en los EEUU. La tasa de mortalidad entre los fumadores es de 30 a 80% más alta que en los no fumadores. Más de 350,000 muertes ocurren anualmente en EEUU que pueden ser directamente atribuibles al consumo de cigarrillos; en contraste las muertes anuales causadas por otras drogas de abuso, son las siguientes: alcohol, 125,000; alcohol más otra droga, 4,000; heroína, 4,000; cocaína, 2,000; y marihuana, 75. Otra forma de mirar estas estadísticas es en el aspecto relativo de base de mortalidad vs. base de consumo. Por el uso de drogas ilícitas, mueren aproximadamente 7,000 de una base de consumo de 5 millones; con el alcohol hay aproximadamente 150,000 muertes de una base de consumo de 100 millones; el consumo de cigarrillos produce de 350,000 a 390,000 muertes de una base de consumo de 50 millones. El consumo de cigarrillos mata más de 1,000 personas cada día en EEUU.

 Se estima que en los EEUU están relacionados al consumo de cigarrillos 25% de las muertes por incendios, 30 a 40% de las muertes por enfermedad coronaria, 80 a 85% de las muertes por cáncer pulmonar y 80 a 90% de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En adición al cáncer pulmonar, la relación entre el consumo de cigarrillos y otras formas de cáncer, esta claramente establecida, incluyendo el cáncer de boca, laringe, faringe, esófago, vejiga urinaria, páncreas, riñón y posiblemente estómago y cuello uterino. El consumo de cigarrillos, también incrementa el riesgo de enfermedad vascular periférica, neumotorax espontáneo, úlcera péptica, enfermedad periodontal, estomatitis crónica y laringitis crónica. También se encuentra un incremento en la incidencia de infecciones del tracto respiratorio y oído, especialmente en niños cuyos padres fuman, y una exacerbación de los síntomas de asma e hipertensión. Es impresionante la cantidad de estudios que demuestran una relación estadística entre complicaciones médicas y el consumo de cigarrillos.

 Existen adicionales consecuencias alarmantes para las mujeres que fuman. Las mujeres que fuman y usan contraceptivos orales, se encuentran con un riesgo dramáticamente incrementado por infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares y eventos tromboembólicos. Esto es particularmente importante a causa de que los contraceptivos orales continúan siendo apoyados como un medio racional para el control de la natalidad. Las mujeres que fuman durante el embarazo, no solo incrementan su propio riesgo, con una incidencia mayor de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y parto prematuro, sino que además ponen el peligro al producto, con estas complicaciones. El consumo de cigarrillos durante el embarazo, esta directamente relacionado con altas tasas de abortos espontáneos, muerte fetal y muerte neonatal; más aun, los niños nacidos de madres fumadoras, pueden tener impedimentos del desarrollo intelectual y tienden a ser pequeños para su edad gestacional. Desafortunadamente, todas las implicaciones del consumo de tabaco durante el embarazo, no son completamente conocidas.

 En 1985, los costos directos de salud por enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillos o tabaco, excedieron los 16 billones anuales; los costos indirectamente relacionados al consumo de tabaco, si consideramos las perdidas de productividad y ganancias, derivadas del exceso de morbilidad, inhabilidad y muertes prematuras, totalizarían más de 37 billones . En 1988, se ha estimado que un típico empleador incurre, al menos, en un exceso de gastos de 1,000 dólares por empleado fumador por año, comparado con los estándares para los empleados no fumadores. A causa de la inflación estos costos continúan incrementándose.

 Estas estadísticas deberían ser más alarmantes para la comunidad de tratamiento de abuso de sustancias. Aproximadamente un tercio de la población adulta en EEUU fuma, pero la tasa de fumadores en alcohólicos es de 90% o más, lo que coloca a esta población en un riesgo mucho más alto, de encontrar una o más de estas desafortunadas consecuencias. El tabaquismo se mantiene consistentemente estable en la población con otros desórdenes adictivos. La tasa de tabaquismo entre alcohólicos y adictos en recuperación es del 75 a 80 % incluyendo las personas en recuperación que trabajan en programas de tratamiento. Las principales causas de muerte en este grupo de personas en recuperación de una dependencia química es: recaídas y enfermedades relacionadas con el tabaco. Más aun, el consumo concomitante de alcohol y tabaco, incrementa marcadamente el riesgo de cáncer oral, faríngeo, laríngeo y esofágico. Blot y colaboradores han reportado un evidente incremento en la tasa de incidencia de cáncer orofaríngeo en hombres que eran grandes consumidores de tabaco y de alcohol simultáneamente, comparados con hombres no fumadores que raramente tomaban. Ellos estimaron que aproximadamente 75% de todos los casos de cáncer orofaríngeo en los EEUU, podían ser atribuible directamente al uso simultáneo de cigarrillos y alcohol.

VI.- LA ADICCION A LA NICOTINA Y LA COMUNIDAD DE TRATAMIENTO

A pesar de que muchas de las consecuencias negativas para la salud, provenientes del consumo de cigarrillos, están claramente establecidas, y que el consumo de cigarrillos esta reconocido ahora como causante de dependencia nicotínica, la comunidad de tratamiento del abuso de sustancias, en gran medida continua minimizando la importancia del consumo de cigarrillos. Los especialistas de tratamiento, se resisten a la necesidad de tratar el consumo de cigarrillos como una adicción, y el fumar es frecuentemente tolerado. En el pasado, si la cesación de tabaco se mencionaba, era simplemente para incluirla en el comentario de que ningún paciente debería intentar dejar de fumar hasta algún tiempo en el futuro, luego que la adicción primaria había sido estabilizada. Muchos especialistas de tratamiento incluso ponían un limite temporal a esto, recomendándoles a sus pacientes que esperaran a estar sobrios por lo menos por un año, antes de pensar siquiera en dejar de fumar. Si los pacientes expresaban un interés especifico en la cesación del consumo de tabaco durante el tratamiento de la dependencia a otra droga, usualmente eran desanimados.

El dogma en la comunidad de tratamiento de abuso de sustancias era y en gran medida continua siendo que, es difícil dejar todas las adicciones al mismo tiempo. El argumento era que un alcohólico o adicto a la cocaína que hace un intento por dejar de fumar y falla, subsecuentemente se colocaba en un riesgo más elevado de recaer en su adicción primaria y que, aun luego de cinco años de abstinencia de la droga de elección, el intentar dejar de fumar podría exponer al adicto o alcohólico en recuperación a un riesgo mayor de recaída. Bobo y Gilchrist reportaron los resultados de una encuesta realizada entre 311 profesionales de tratamiento del alcoholismo y encontraron que un 23% nunca animaban a un cliente alcohólico a dejar de fumar. En este estudio, los profesionales de tratamiento que respondieron de esa manera, eran ellos mismo alcohólicos en recuperación que continuaban fumando. A pesar de que esta encuesta fue realizada hace algunos años, en gran medida estas nociones persisten hasta el día de hoy, pero los especialistas de tratamiento están comenzando a cuestionar estos postulados convencionales.

La limitada investigación disponible sugiere que los alcohólicos en abstinencia, aun aquellos con extensiva historia de abuso de sustancias, pueden dejar de fumar exitosamente sin recaer al alcohol o poner en peligro su sobriedad. Por otro lado, son los alcohólicos que exitosamente dejan de fumar, los que regularmente mantienen largos períodos de abstinencia del alcohol. Hasta la fecha no se ha reportado ninguna investigación que estudie la relación entre la abstinencia de otras drogas psicoactivas de abuso y la abstinencia del tabaco.

Los datos actuales indican que cuando un alcohólico ha dejado de fumar y tomar, y subsecuentemente vuelve a tomar, el o ella casi siempre vuelve también a fumar; la tasa de recaídas al alcohol luego de volver a fumar es esencialmente la misma que la tasa de recaídas para los alcohólicos en general. A pesar de que existe poca investigación en este aspecto, esta indica que el recaer primero al alcohol incrementa la tasa de recaídas a los cigarrillos, pero recaer primero a los cigarrillos no incrementa la tasa de recaídas al alcohol.

Algunos pocos programas de tratamiento de la dependencia son pioneros en manejar concurrentemente la dependencia nicotínica con el tratamiento de la droga primaria. Así como ellos rehusan ignorar el consumo social del alcohol en los adictos a la cocaína o el uso ocasional de marihuana en los alcohólicos, están poniendo énfasis en un status libre de drogas psicoactivas, incluyendo la nicotina. Estos reportes son animadores pero necesitamos más rigurosos estudios.

Los resultados de la encuesta realizada en las unidades de tratamiento de Minnesota revelaron que un 72% de los directores de programas piensan que la dependencia nicotínica debe ser tratada como una adicción; sin embargo, solamente un 11% tenían tratamiento de nicotina incluido como parte del programa de tratamiento de dependencia química. A pesar de que 41% piensan que el tratamiento para tabaco debe ser ofrecido después del tratamiento de cualquier otra droga de abuso, 31% piensan que debe ser implementado concurrentemente con otro tratamiento para droga de abuso primario, y un 26% no estaba seguro.

Frecuentemente encontramos obstáculos al intentar tratar la adicción a nicotina simultáneamente con otras formas de dependencia química o al esforzarnos por lograr que una unidad de tratamiento de dependencia química se convierta en libre de humo de tabaco. Aquellos de los obstáculos más frecuentes son:

* Temor a poner en peligro el proceso de recuperación de otras formas de ependencia química.

* Preocupación financiera acerca de perder pacientes que irían a otros programas de tratamiento que ignoran la dependencia nicotínica.

* Preocupación acerca del reembolso de parte de las compañías de seguro o de parte de los pacientes.

* Resistencia al cambio debido a que históricamente los programas de cesación de tabaco se han desarrollado fuera de las facilidades médicas tradicionales.

* Especulaciones acerca de que seria problemático para los pacientes abstenerse de nicotina durante su integración a programas de 12 pasos.

* Falta de investigación concerniente a cuando tratar la adicción a nicotina.

* Falta de investigación concerniente a como tratar la dependencia nicotínica - debe ser mandatorio o voluntario? Hay necesidad de desintoxicación farmacológica? Que medicación debería ser usada? Son necesarios los grupos especiales, o son suficientes los grupos de abuso genérico de sustancias?

* Preocupación acerca de inmiscuirse en los derechos individuales del paciente o el personal.

* Preocupación acerca de como hacer cumplir las políticas sobre consumo de cigarrillos.

* Continuo abuso y/o dependencia de nicotina por parte del personal de tratamiento.

 Todos estos obstáculos deben ser superados. A pesar de que el consumo de cigarrillos es generalmente aceptado como causa de dependencia nicotínica, aun persiste la noción de que adicción a la nicotina no es tan peligrosa si se compara con otras adicciones a drogas como cocaína, heroína o alcohol. Mano a mano con esta noción, esta la creencia de que la adicción a la nicotina no debe ser manejada concurrentemente con otras adicciones. La reluctancia por parte de la comunidad de tratamiento del abuso de sustancias a aceptar que la dependencia a la nicotina es una seria y peligrosa adicción y hacia tratar agresivamente la adicción a la nicotina, es abrumadora. La pregunta no debiera ser si tratamos o no la adicción a la nicotina, sino cuando y como tratar la adicción a la nicotina. Mayor investigación es necesaria para responder a las preguntas que vayan emergiendo.

VII.- TRATAMIENTO DE LA ADICCION A NICOTINA

Un médico tiene que hacer más que simplemente ofrecer a sus pacientes el buen consejo de dejar de fumar, a pesar de que la sola recomendación de un médico a dejar de fumar, incrementa el numero de pacientes que dejan de fumar exitosamente, con un incremento de la tasa de abstinencia de un año de 0.3% sin recomendación, 3.3 a 5.1% cuando la recomendación se brinda. Estos porcentajes son pequeños, pero esta investigación es notable en el hecho de que refuerza la idea de que aun en la ocupada oficina del médico, unos pocos minutos de que se inviertan en recomendaciones pueden sustancialmente afectar la motivación del paciente a dejar de fumar. Cuando un médico puede ligar estas recomendaciones a algún problema de salud del paciente que es causado o exacerbado por el consumo de tabaco, la tasa de abstinencia puede incrementarse a niveles tan altos como 24 a 39% luego de un año. Hay una correlación positiva entre la severidad de la dolencia de un paciente y la adherencia a las recomendaciones médicas de dejar de fumar. Desafortunadamente, muchos fumadores nunca han recibido de parte de su médico esta recomendación de dejar de fumar, a pesar de que un análisis de esta recomendación médica ha mostrado que es efectiva con relación al costo aun si ayuda a un 1% de los fumadores a dejar de fumar. Por lo tanto, como mínimo, un médico debe continuar dando recomendaciones a todos sus pacientes fumadores, para que dejen de fumar; y debe señalar cualquier posible relación de algún deterioro de la salud del paciente y su consumo de tabaco.

a) Coadyuvantes Farmacológicos para el Síndrome de Abstinencia de Nicotina.

 Se afirma que la mayoría de los fumadores que dejan de fumar son menos dependientes de la nicotina. Consecuentemente aquellos que permanecen fumando hoy en día y en el futuro serán cada vez más aquellos que son fisiológicamente adictos a la nicotina.

 Mientras los fumadores reconozcan la importancia de los efectos psicoactivos de la nicotina en la continuación de su consumo de tabaco, y la importancia de los síntomas de abstinencia en sus recaídas al consumo de tabaco cuando intentan la abstinencia, sus requerimientos por coadyuvantes farmacológicos para asistirlos en el síndrome de abstinencia serán cada vez mayores, mientras intenten volver a dejar de fumar. Como resultado, las intervenciones fisiológicas, deberían jugar un mayor papel en los esfuerzos por dejar de fumar. Para una mayor eficacia, estas intervenciones necesitan ser usadas en conjunción con una estrategia de tratamiento comprensiva.

 Los coadyuvantes farmacológicos para el síndrome de abstinencia de nicotina caen en cuatro categorías de medicación: terapia de reemplazo de nicotina, lo cual involucra proveer de mantenimiento de nicotina mediante una manera menos peligrosa de dosificación y una forma más manejable de la droga; terapia de bloqueo, involucra una medicación antagonista que bloquea los efectos de la nicotina; terapia de disuasión, produce efectos aversivos disparados por el consumo de tabaco; terapia sintomática o no específica, que intenta aliviar el deseo por consumir y los síntomas de abstinencia de nicotina.

b) Terapia de Reemplazo de Nicotina.

 La terapia de reemplazo de nicotina fue introducida en los EEUU en 1984. Su uso esta basado en la idea de que es muy difícil abandonar simultáneamente, tanto la dependencia psicológica del consumo de cigarrillos, como la dependencia física de la nicotina. Consecuentemente con la terapia de reemplazo de nicotina, un paciente inicialmente se concentra en los aspectos psicológicos de la cesación del consumo de tabaco y luego se enfrenta a la dependencia física disminuyendo la dosis de reemplazo de nicotina.

 El chicle de nicotina o polacrilato de nicotina, fue la primera terapia farmacológica que probo ser de ayuda en la cesación del consumo de cigarrillos. Mascar el chicle de nicotina atenúa o completamente elimina algunos síntomas de abstinencia de nicotina, más notablemente la persistente irritabilidad, pero también reduce frecuentemente el hambre, ansiedad, incomodidad, hostilidad, intranquilidad, dificultad para concentrarse, depresión y otros malestares somáticos.

 El chicle de nicotina ha sido útil en los programas de cesación de tabaco, pero aun existen muchos problemas con su uso. Mascar el chicle de nicotina no disminuye los deseos por fumar. La eficacia del chicle de nicotina disminuye considerablemente cuando es simplemente recetado por un médico, y no se hace nada o se hace muy poco para apoyar la abstinencia del consumo de cigarrillos. El chicle de nicotina no es bien tolerado por algunos pacientes y es frecuentemente mal usado, en parte, porque los médicos no instruyen propiamente a sus pacientes. A los pacientes no se les debe prescribir el chicle de nicotina sin antes habérseles instruido con detalle con respecto al uso apropiado de este.

 Otras terapias de reemplazo de nicotina actualmente bajo investigación incluyen un parche transdermal, un inhalador de vapor de nicotina, un atomizador nasal de nicotina, un aplicador de extracto de nicotina, algunos productos masticables y una formulación tipo pasta de dientes. En este momento el chicle de nicotina es el único producto de reemplazo de nicotina aprobado por la FDA para el tratamiento del síndrome de abstinencia de nicotina.

 Una preocupación con la terapia de reemplazo de nicotina es que una forma de la droga esta siendo sustituida por otra. Algunos pacientes tienen dificultad en dejar el chicle de nicotina luego del período recomendado de uso que es de 3 a 6 meses. Además, existe alguna evidencia de que el polacrilato de nicotina esta siendo abusado por personas que no eran inicialmente dependientes de nicotina. Es probable que el abuso del chicle de nicotina no sea mayor debido a la cantidad de trabajo que se invierte masticándolo, para extraer la nicotina de la resina del chicle. Cuando la forma de consumo del producto de reemplazo se hace más fácil, el potencial de abuso aumenta.

 c) Alternativas al Reemplazo de Nicotina.

Se han mencionado varias alternativas al reemplazo de nicotina tales como:

* El clorhidrato de mecamilamina, un antagonista de nicotina que atenúa o completamente bloque los efectos subjetivos de la nicotina. Posee efectos anticolinérgicos y antihipertensivos que son un obstáculo en la terapia de cesación de tabaco.

* Un inhalador de ácido cítrico, todavía en estudio, aparentemente puede satisfacer los momentáneos deseos por consumo de cigarrillos.

* El acetato de plata en forma de chicle o aerosoles, cuyo contacto con el humo de cigarrillo causa un desagradable sabor en la boca, se postula como terapia disuasiva. Ocurren complicaciones con el uso prolongado, como el desarrollo de argirismo.

* El clorhidrato de naloxone se ha estudiado como coadyuvante en la cesación de tabaco. Tiene numerosos efectos colaterales tales como letargia, leve disforia y disturbios gastrointestinales.

* Lobelina, un agonista parcial de nicotina, no ha probado ser más efectivo que los placebos.

* Clorhidrato de fluoxetina, un nuevo antidepresivo, bloqueador de la recaptura de serotonina, se ha reportado como útil para disminuir los deseos por fumar.

* Clorhidrato de doxepina, esta en investigación aun, pero podría estar limitado su uso pues produce aumento de peso.

* Buspirona, un agente ansiolítico, aparentemente disminuye el deseo por fumar, ansiedad y la fatiga.

* Clonidina, es un agonista alfa 2 noradrenérgico, se ha reportado como útil en disminuir el deseo por fumar y algunos síntomas de abstinencia de nicotina como ansiedad, tensión, irritabilidad e intranquilidad. Tiene serios efectos colaterales y mucha contraindicaciones tales como hipotensión, hipersensibilidad a la clonidina, uso concurrente de antidepresivos tricíclicos, historia de alucinaciones auditivas o delirio, enfermedad hepática, embarazo, lactancia, consumo elevado de alcohol, síndrome de Sjögren, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia coronaria severa, infarto del miocardio reciente, falla renal crónica, edad menor de 12 años y concurrencia de procedimientos quirúrgicos. Los efectos colaterales pueden limitar su uso e incluyen hipotensión postural, mareos, resequedad bucal, cansancio y letargia. Rara vez se presenta disfunción sexual. Todos estos efectos disminuyen o están ausentes cuando se usa el parche transdermal de clonidina en vez de la terapia oral.

* Se ha usado una terapia de intervención fisiológica que combina el polacrilato de nicotina con el parche transdermal de nicotina, con buenos resultados.

Aun así, las terapias farmacológicas deben ser usadas como coadyuvantes de un programa comprensivo de cesación. Más investigación sigue siendo necesaria.

d) Terapia No Farmacológica para la Abstinencia de Nicotina.

 Durante los 6 años pasados se ha investigado mucho en la búsqueda de la "cura rápida" para los fumadores que quieren dejar de fumar. La correlación entre la tasa de éxito de simplemente asistir la abstinencia de nicotina y el mantenimiento de largos períodos de abstinencia de cigarrillos, no se conoce aun. Aun así, es posible especular basándose en otros tipos de dependencias químicas. La desintoxicación del alcohol se logra fácil y confortablemente usando benzodiacepinas o barbitúricos, pero estos medicamentos usados para tratar los síntomas de abstinencia no sirven de nada para asistir al paciente alcohólico a mantener su sobriedad a largo plazo. La desintoxicación de los opioides se logra fácil y confortablemente con el uso de clonidina, methadona o una combinación de las dos. Sin embargo, el manejo de los síntomas de abstinencia, tiene poco que ver con el hecho de que el paciente adicto a opioides vuelva a usar sustancias. Del mismo modo, los coadyuvantes farmacológicos usados para asistir durante el síndrome de abstinencia de nicotina, harán poco por evitar que un ex-fumador recaiga al consumo de cigarrillos. La desintoxicación simple es la parte fácil; permanecer abstinente es la más difícil.

Glassman y colaboradores notaron que, los fumadores continúan fumando primariamente porque derivan efectos positivos del consumo de cigarrillos y no porque experimenten síntomas de abstinencia cuando intentan dejar de fumar.

Al igual que el alcoholismo y otras formas de dependencia química son enfermedades con tendencia a la recaída, así también lo es la dependencia nicotínica. Dejar de fumar no es un evento, es un proceso. Se estima que más del 80% de los fumadores fallan en su primer intento por dejar de fumar, y aun después de siete intentos, más de la mitad vuelven a fumar. De manera que es ideal para el médico contar con recursos adicionales para apoyar la abstinencia de tabaco o conocer que servicios o programas están disponibles en la comunidad para los pacientes que están interesados en dejar de fumar. Algunas comunidades cuentan con reuniones de Fumadores Anónimos que son gratis y están abiertas a cualquiera que quiera dejar de fumar. En muchas áreas, la Asociación Americana del Pulmón y la Asociación Americana del Cáncer patrocinan programas de cesación de tabaco. Más información sobre la disponibilidad de estos programas puede ser obtenida de estas organizaciones. Gritz ha compilado una excelente lista de recursos disponibles a médicos y otros profesionales de la salud en el campo de la cesación de tabaco. Manejo del stress, habilidades para enfrentar los nuevos problemas, relajación, entrenamiento para prevención de recaídas, manejo del peso, planeamiento del tiempo libre, contrato de contingencia, hipnosis, acupuntura y grupos de apoyo social son todos de ayuda para los fumadores que quieren dejar de fumar.

Los programas de cesación de tabaco tradicionalmente han manejado los aspectos psicológicos y conductuales del consumo de cigarrillos. El tratamiento conductual, cognitivo, psicodinámico y de apoyo grupal continuaran cumpliendo un papel primario en el éxito de la abstinencia de nicotina. Existen actualmente varias opciones de tratamiento disponibles para los pacientes que fuman. La recomendación médica que ayude a motivar a los pacientes y las medicaciones que lo asistan durante el síndrome de abstinencia de nicotina usualmente no son suficientes; son tan solo coadyuvantes en un programa comprensivo de abstinencia de nicotina.

VIII.- OPCIONES DE TRATAMIENTO EN PANAMA

A pesar de que se ha avanzado en lograr conciencia acerca del problema del consumo de tabaco, en nuestro país carece son limitadas las opciones de tratamiento para la adicción a la nicotina.

Actualmente la ANCEC es la institución que ha tomado la vanguardia en este sentido. En esta institución se reúne el comité antitabaco que ha logrado coordinar los esfuerzos de varias instituciones a nivel nacional. La ANCEC ha llevado a cabo programas de cesación de cigarrillos y actualmente promueve un programa piloto en la Lotería Nacional de Beneficencia, que a la vez se convierte en uno de los primeros programas de asistencia laboral relacionados con una entidad estatal que ofrecen tratamiento para una dependencia química.

La Clínica del Fumador ofrece un programa de cesación gratuito el cual es un esfuerzo no gubernamental que ofrece una alternativa a los pacientes que quieran abandonar el tabaco.

Tenemos conocimiento que existen en nuestro país reuniones de autoayuda como Fumadores Anónimos que son abiertas a todas las personas que quieran dejar de fumar.

Sin embargo, es necesario seguir creando conciencia a nivel de instituciones como la Caja de Seguro Social y el Ministerio de Salud para promover programas de cesación como ayuda a la población laboralmente activa. De esta manera podríamos disminuir gran parte del deterioro de la productividad y de las enfermedades causadas o exacerbadas por el consumo de tabaco.

No encontramos reportes acerca del uso de terapia de reemplazo de nicotina en Panamá.

IX.- CONCLUSIONES

* Los cigarrillos y otras formas de tabaco son adictivas.

* La nicotina es la droga en el tabaco que causa la adicción.

* Los procesos farmacológicos y conductuales que determinan la adicción a la nicotina son similares a aquellos que determinan la adicción a otras drogas tales como la heroína y la cocaína.

* La dependencia nicotínica es tanto o más peligrosa que la dependencia de otras drogas de abuso.

* La población de alcohólicos y adictos es especialmente susceptible a las consecuencias negativas del consumo de tabaco, debido a la alta tasa de consumo de tabaco que poseen.

* Existe actualmente ambivalencia dentro de la comunidad internacional de tratamiento sobre el manejo de la dependencia nicotínica.

* Algunas unidades de tratamiento han demostrado que si es posible la transición a centros libres de humo.

* Los alcohólicos y adictos en recuperación si pueden dejar de fumar sin que esto ponga en peligro su recuperación, y deberían ser animados a que así lo hagan, dado el alto índice de mortalidad por tabaco en este grupo.

* Nuestro país no cuenta con el adecuado numero de opciones de tratamiento o programas de cesación de tabaco, en comparación con la cantidad de fumadores.

X.- RECOMENDACIONES

* Mayor divulgación a nivel de los profesionales de salud acerca de las implicaciones de la dependencia nicotínica y del adecuado manejo de esta.

* Los médicos debiéramos, como mínimo, recomendar a nuestro pacientes fumadores a que dejen de fumar y estar atentos para hacerles notar cualquier relación que encontremos entre alguna dolencia física y su consumo de tabaco.

* Es necesario promover el estudio y la discusión acerca del manejo de la dependencia nicotínica y el diseño de políticas libres de humo en escuelas, hospitales, y centros de tratamiento de otras dependencias químicas, que incluyan tanto a los pacientes como también al personal.

* También debemos promover la creación de programas de cesación o de tratamiento para la dependencia a la nicotina en nuestro país.

XI.- BIBLIOGRAFIA

1. Manual de Diagnósticos y Estadísticas de los Desórdenes Mentales, III Edición. Washington,DC, Asociación de Psiquiatría Americana, 1980.

2. Manual de Diagnósticos y Estadísticas de los Desórdenes Mentales, III Edición Revisada. Washington,DC, Asociación de Psiquiatría Americana, 1987.

3. Las Consecuencias Para la Salud del Consumo de Tabaco - Adicción a la Nicotina: Un Reporte del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Washington, DC, 1988.

4. El consumo de tabaco, la dependencia nicotínica y su tratamiento. Karen Lea Sees, DO, San Francisco. Western Journal of Medicine, May 1990.

5. Encuesta de ANCEC sobre el consumo de tabaco en Panamá. República de Panamá, 1984.

6. Professional Counselor, Vol.4 No.4, No.5, No.6, No.7, No.8. BEYOND KOOP: Un Reporte de la Primera Conferencia Nacional sobre Nicotina, ASAM 1990.
 

Dr.Saúl Alvarado
Médico Adiccionista

rehab_banner_horizontal3